Приложение N 4. Опись документов

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления департаментом здравоохранения Костромской области

государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности

(за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

                             Опись документов

   Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                             (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для  переоформления  лицензии  на   осуществление

фармацевтической деятельности

(<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением   адреса    места    осуществления    юридическим    лицом

лицензируемого вида  деятельности   при   фактически   неизменном   месте

осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый  вид  деятельности,   ранее  не    указанных   в   лицензии

<*> прекращением деятельности по одному  адресу  или  нескольким  адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия  лицензии  (лицензий),  не  содержащей  (не

содержащих) перечня выполняемых работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
7	Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:	Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________	____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата ________________________________

         (реквизиты доверенности)

 Входящий N ________

 Количество листов __________

М.П.