Приложение N 10. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Приложение N 10

к административному регламенту

предоставления департаментом здравоохранения Костромской области

государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности

(за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг

по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)

медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук, и медицинских организаций

и других организаций, входящих в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

                              Сведения 

              о наличии выданного в установленном порядке

        санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

       санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

     помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных

                            работ (услуг) *

   ___________________________________________________________________

   (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N  санитарно-эпидемиологического заключения	N  бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

__________________________________________________

  (печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

"_____" _________________________

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.