Приложение N 8. Опись документов

Приложение N 8

к административному регламенту

предоставления департаментом здравоохранения Костромской области

государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности

(за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг

по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)

медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук, и медицинских организаций

и других организаций, входящих в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган Департамент здравоохранения  Костромской

области _________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

медицинской  деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой медицинскими  организациями   и   другими   организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида

деятельности при фактически неизменном месте  осуществления  деятельности

<*> прекращением деятельности по одному  адресу  или  нескольким  адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ  (услуг),  составляющих  лицензируемый

вид деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4.	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением   адресов   мест   осуществления    лицензируемого    вида

деятельности

<*> изменением   перечня   выполняемых   работ   (услуг),    составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>
9.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <**>
10.	Доверенность

--------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/:	должностное лицо лицензирующего органа:
________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П.	Количество листов ____________________
	М.П.