Приложение N 12. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии

Приложение N 12

к административному регламенту

предоставления департаментом здравоохранения Костромской области

государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности

(за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг

по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)

медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук, и медицинских организаций

и других организаций, входящих в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер: ЛО-01-		от		20		г.
(заполняется лицензирующим органом)

                                              Департамент здравоохранения

                                                      Костромской области

                                 Заявление

         о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление

              __________________________________________________

                       (лицензированный вид деятельности)

               N____________, выданной___________________________

       _____________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

             на срок с ___________________ по ______________________

   Лицензиат ____________________________________________________________

              (юридическое лицо/имя, фамилия и (в случае если имеется)

                     отчество индивидуального предпринимателя)

просит предоставить дубликат (копию) лицензии на ________________________

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)      ___________ ______________________

                                        (подпись) (расшифровка подписи)

МП

"____" _________ 20___ г.