Приложение N 4. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления департаментом здравоохранения Костромской области

государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности

(за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг

по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)

медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук, и медицинских организаций

и других организаций, входящих в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

                               Сведения

     о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

      аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения

                        заявленных работ (услуг)

    ___________________________________________________________________

            (наименование соискателя лицензии и адрес места

                    осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

______________________________________________________

  (печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

"_____" _________________________