Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления департаментом образования и науки Костромской области

государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности

Образовательных учреждений, расположенных на территории Костромской области

(за исключением Образовательных учреждений, указанных в подпункте 24 статьи 28

Закона Российской Федерации от 10 июля 1992 года N 3266-1 "Об образовании"),

лицензирование образовательной деятельности организаций,

которые расположены на территории Костромской области и структурные подразделения

которых осуществляют реализацию программ профессиональной подготовки"

                                                                                         Утверждена

                                                                                           приказом

                                                                                       Министерства

                                                                                образования и науки

                                                                               Российской Федерации

                                                                        от 3 сентября 2009 г. N 323

                                                                                              Форма

                                                                 __________________________________

                                                                 наименование лицензирующего органа

                                            Заявление

                о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии)наименования соискателя лицензии на право ведения образовательной

деятельности (далее - лицензия) в соответствии с его уставом: _____________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом: ___________________

___________________________________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии (при

лицензировании филиала): __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: ________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц: ___________________________________________________________________________

реквизиты свидетельства  о внесении записи  в Единый государственный реестр  юридических лиц, кем и

когда выдано  (в случае внесения  изменений  в устав  указываются  реквизиты  всех  соответствующих

свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: _____________________

___________________________________________________________________________________________________

реквизиты  свидетельства о постановке  на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о

постановке  юридического  лица  на налоговый учет по месту нахождения филиала Прошу выдать лицензию

на срок _______ лет по следующим образовательным программам:

                              Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность	Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников					Наличие действующей лицензии (да / нет)
			всего*	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
				очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Полное наименование соискателя лицензии
1.
2.
	Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения

*  Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования,

приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется

коэффициент  приведения  1,0; для  очно-заочной  (вечерней)  формы  получения  образования  - 0,25;

для  заочной  формы  получения  образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

                            Дополнительные общеобразовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да / нет)
1	2	3	4
	Полное наименование соискателя лицензии
1.
2.
	Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения
1.
2.

                        Основные профессиональные образовательные программы

N п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образования	Профессия, квалификация (степень, разряд)		Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да / нет)
							всего*	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
				код	Наименование			очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

* Рассчитывается как  сумма численности  обучающихся по формам получения образования, приведенная к

очной форме получения  образования: для очной формы получения  образования используется коэффициент

приведения 1,0;  для очно-заочной (вечерней)  формы получения образования  -0,25; для заочной формы

получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

		Полное наименование соискателя лицензии
1.
2.
		Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения
1.
2.

                    Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения*	Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)	Срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да / нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						с отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуальным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.

*Указывается для программ повышения квалификации.

	Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения
1.
2.

                            Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии		Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да / нет)
				минимальный срок обучения в месяцах	присваиваемый квалификационный разряд
1	2		4	5	6	7	8
		Полное наименование соискателя лицензии
1.
2.
		Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _______________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

(при лицензировании филиала) (при наличии): _____________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ______________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии

(при лицензировании филиала) (при наличии): _____________________________

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): _________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения                                              "_______" __________________ 20_____г.

________________________________                              _______        ______________________

руководитель соискателя лицензии                              подпись        фамилия, имя, отчество

М.П.

Согласовано:

_________________________________                             _______        ______________________

учредитель(и) соискателя лицензии                             подпись        фамилия, имя, отчество

(полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц)

М.П.

Примечание.

В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только

заявленные к лицензированию образовательные программы.