Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
лицам, замещавшим должности губернатора
Костромской области, председателя Костромской
областной Думы, членам их семей

В филиал (клиентскую службу)

ОГУ "Центр социальных выплат" по

_________________________________________

муниципальному району (городскому округу)

от ____________________________________________

место жительства (место временного пребывания):

_______________________________________________

              (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

     Прошу   предоставить   мне   ежемесячную   компенсацию  расходов  за

пользование абонентской городской телефонной связью, ежемесячное пособие,

компенсацию стоимости путевки в санаторно-курортное учреждение и  проезда

к месту отдыха и  обратно  (нужное  подчеркнуть)  как  лицу,  замещавшему

должность   губернатора  Костромской  области,  председателя  Костромской

областной Думы, супруге (супругу) лица, замещавшего должность губернатора

Костромской области,  председателя  Костромской  областной  Думы  (нужное

подчеркнуть).

     Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ___________

_________________________________________________________________________

     Перечень документов:

     1.

     2.

     3.

     4.

     Способ доставки (почтой/через кредитную организацию): ______________

     реквизиты  для доставки (отделение связи/номер  филиала  с/б,  номер

лицевого счета): ________________________________________________________

     Обязуюсь   извещать    филиал   (клиентскую    службу)    областного

государственного учреждения "Центр социальных выплат" по месту жительства

обо   всех  изменениях,  влекущих  за  собой  изменение  в  назначении  и

предоставлении мер социальной поддержки, в течение 5 календарных дней.

________________      ____________________

      Дата                   Подпись