Приложение N 6. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 6

к административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги
по лицензированию фармацевтической
деятельности, в том числе в электронном
виде (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти,

государственным академиям наук)

Регистрационный номер: __________________ (заполняется Департаментом здравоохранения)

от "_____"___________ 20_____г. В департамент здравоохранения Костромской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: индекс ____, _______________________________ (область, район) _____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Документ: _______________________________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___ "___________________ __ г. Бланк: серия ____________N _______________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя)	Выдан: ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, ______________________________ (область, район) _________________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Для индивидуальных предпринимателей
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: индекс ____, ________________________________ (область, район) _____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _________________________, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Документ: ______________________________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия ________N ___________________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя	Выдан: __________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс _______________________________ (область, район) _________________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________ Бланк: серия ___________ N __________________
Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный пункт_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный киоск____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственны