Приложение 2. Примерная форма образца заявления

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги администрацией городского
округа - город Галич Костромской
области "Подготовка и выдача
градостроительных планов
земельных участков на
территории городского
округа - город Галич
Костромской области"

Примерная форма образца заявления

     От________________________         Главе администрации городского

     __________________________       округа - город Галич Костромской

     адрес:____________________       области_________________________

     __________________________                     (Ф.И.О.)

     телефон:__________________

                              Заявление

                       от "__"_______201 __года

Прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по

адресу: Костромская область, г. Галич

для строительства (реконструкции)________________________________________

_________________________________________размером в плане______________м.

     (указать наименование объекта)

кадастровый номер земельного участка_____________________________________

дата постановки на учет земельного участка_______________________________

площадь земельного участка_______________________________________________

Информация  о  расположенных  в  границах  земельного  участка   объектах

капитального строительства и объектах культурного наследия:

Объекты капитального строительства:______________________________________

инвентаризационный или кадастровый номер,________________________________

технический или кадастровый паспорт объекта______________________________

подготовлен                                           ___________________

                                                             (дата)

Объекты, включенные в  единый государственный реестр объектов культурного

наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта)   (назначение объекта культурного наследия)

_________________________________________________________________________

      (наименование органа государственной власти, принявшего решение

       о включении выявленного объекта культурного наследия в реестр,

                      реквизиты этого решения)

регистрационный номер в реестре_____________________от___________________

                                                            (дата)

Информация о разделении земельного участка

_________________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты документа, определяющего возможность

                      или невозможность разделения)

Застройщик

____________    _________________    ____________________________________

(должность)         (подпись)                     (Ф.И.О.)