Приложение. Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства

Приложение
к заявлению

                                        _________________________________

                                                  (организация)

                                        от ______________________________

                                         ________________________________

                                         (должность, Ф.И.О. руководителя)

Информация
о субъекте малого и среднего предпринимательства
по состоянию на "___" _______________ 20__ года

Полное наименование
Место реализации проекта (город, район, поселок, деревня или др.)
Телефоны
Факс
Контактное лицо
E-mail
Почтовый адрес
ОГРН или ОГРНИП
ИНН
Вид деятельности
Код по ОКВЭД
Применяемая система налогообложения
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета НДС
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Средняя численность работников за 2012 год (чел.), в том числе: среднесписочная численность работников за 2012 год
Средняя численность работников за 2011 год (чел), в том числе: среднесписочная численность работников за 2011 год
Запрашиваемый размер бюджетных средств (руб.)

Информация
о кредитном договоре

Вид договора
Номер, дата договора
Полное наименование банка
Размер кредита
Цель получения кредита
Процентная годовая ставка по договору
Срок действия договора
Ставка рефинансирования на дату заключения кредитного договора

Основные финансово-экономические показатели работы

Наименование показателя	Значение показателя, руб.
	2012 год	2013 год
		факт на дату подачи заявки с начала года	прогноз
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС
в том числе на экспорт
Доходы (за год)
Расходы (за год)
Доходы минус расходы
Всего налоговых платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (за год)
из них:
по упрощенной системе налогообложения
по патентной системе налогообложения
единый налог на вмененный доход
налог на доходы физических лиц
налог на имущество
налог на прибыль
земельный налог
транспортный налог
налог на добавленную стоимость
Взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации
Взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации
Взносы в Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации
Инвестиции в основной капитал за счет:
собственных средств
заемных средств
Среднесписочная численность работников, человек
Средняя месячная заработная плата работников
Создание рабочих мест (количество), ед.
Сохранение рабочих мест (количество), ед.

Достоверность представленных данных гарантирую.

Руководитель организации ______________ ________________________

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________ ________________________

                    (подпись)            (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ года

М.п.