Приложение 2. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 2
к Положению
о муниципальном контроле
обеспечения сохранности
автомобильных дорог
местного значения
Макарьевского
муниципального района

       В _____________________________________________

              (наименование органа прокуратуры)

      от ____________________________________________

            (наименование органа государственного

             контроля (надзора), муниципального

           контроля с указанием юридического адреса)

                              Заявление

        о согласовании органом государственного контроля (надзора),

         органом муниципального контроля с органом прокуратуры

      проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального  закона от  26 декабря  2008

года  N 294-ФЗ "О  защите   прав   юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля  (надзора) и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой  выездной

проверки в отношении

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование,   адрес   (место   нахождения)   постоянно    действующего

исполнительного     органа     юридического     лица,     государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации   юридического

лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество,  место жительства

индивидуального предпринимателя, государственный   регистрационный  номер

записи о  государственной  регистрации  индивидуального  предпринимателя,

идентификационный      номер      налогоплательщика)      осуществляющего

предпринимательскую деятельность по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ

"О защите прав юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении   государственного   контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

(указывается в  случае,  если  основанием  проведения  проверки  является

часть 12  статьи 10  Федерального  закона  от  26 декабря   2008 N 294-ФЗ

"О защите прав  юридических лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении государственного  контроля   (надзора)   и   муниципального

контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя  руководителя

     органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

       контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

  содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой

                                     проверки)

__________________________________ _____________ _________________________

(наименование должностного лица)      (подпись)  (Фамилия, имя, отчество)

  (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: ______________________________________