Приложение

Приложение
(утв. приказом
департамента социальной защиты,
опеки и попечительства
Костромской области
от 13 августа 2013 г. N 429)

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению ежемесячной доплаты
к пенсии женщинам, родившим
(усыновившим, удочерившим) и воспитавшим
или воспитывающим пять и более детей,
отцам, воспитавшим или воспитывающим
без матери пять и более детей
(в том числе усыновленных, удочеренных)

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                               Адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               Адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

____________________________ номер документа ____________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

СНИЛС __________________________ ИНН ____________________________________

               (снилс и инн обязательны к заполнению)

прошу предоставить мне доплату к пенсии (нужное подчеркнуть):

- женщинам,  родившим  (усыновившим,  удочерившим)  и   воспитавшим   или

воспитывающим пять и более детей;

- отцам,  воспитавшим  или  воспитывающим  без  матери пять и более детей

(в том числе усыновленных, удочеренных).

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

реквизиты для доставки  (отделение  связи,  кредитная  организация  номер

счета): _________________________________________________________________

Уведомление о назначении доплаты прошу выслать по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

Дата _____________ Подпись ________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

________ __________________________ ____________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г.

Подпись специалиста _______________ _____________________ "