Приложение

Приложение
(утв. приказом
департамента социальной защиты,
опеки и попечительства Костромской области
от 13 августа 2013 г. N 426)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной доплаты к пенсии гражданам,
замещавшим не менее 15 лет на постоянной основе
должности руководителей сельскохозяйственных
организаций независимо от организационно-правовых

форм и форм собственности, производящих
сельскохозяйственную продукцию на территории
Костромской области, и вышедшим на пенсию

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                            место жительства: ___________________________

                            место регистрации: __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Я, ______________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

____________________________ номер документа ____________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

СНИЛС __________________________ ИНН ____________________________________

               (снилс и инн обязательны к заполнению)

прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии  в  соответствии Законом

Костромской  области   от 29 ноября  2007 г. N 224-4-ЗКО  "О  ежемесячной

доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на  территории

Костромской области", постановлением  администрации  Костромской  области

от 8 августа 2008 г. N 263-a "О порядках назначения и выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на  территории

Костромской области" как руководителю  сельскохозяйственной  организации,

вышедшему на пенсию.

Уведомление о назначении прошу выслать/не высылать  (нужное  подчеркнуть)

по адресу: _____________________________________________________________.

Ежемесячную   денежную   доплату   прошу   перечислять    через   (нужное

подчеркнуть):

почтовую организацию; банковскую организацию. ___________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________ филиала N _______________________________________

банка ___________________________________________________________________

                    (наименование банковской организации)

" ____ " __________ 20___ г. Подпись заявителя _______

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Обязуюсь в  течение  5 дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влияющих  на

предоставление выплаты, в случае переплаты обязуюсь возместить.

___________ _____________________________      ___________

(дата)     (фамилия, инициалы заявителя)    подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

Дата _____________ Подпись ________________

________ __________________________ ____________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______

Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г.

Подпись специалиста __________________ ___________________