Приложение

Приложение
(утв. приказом
департамента социальной защиты,
опеки и попечительства
Костромской области
от 13 августа 2013 г. N 425)

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги
по назначению ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                               адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

                 проходящего военную службу по призыву

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

статус лица, имеющего право на получение государственных пособия ________

_________________________________________________________________________

                        (мать, отец, лицо, их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия ___________________________, N ___________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

СНИЛС _______________________________ ИНН _______________________________

                (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

прошу назначить  мне  ежемесячное  пособие  на  ребенка  военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву (далее - пособие) на:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и  дата рождения ребенка)  С  размером,  порядком

назначения   и   выплаты   пособия   ознакомлен(а).   Ребенок  на  полном

государственном обеспечении не находится. Выплату прошу перечислять через

(нужное подчеркнуть): организацию федеральной почтовой  связи;  кредитную

организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________ филиала N _________ банка _______________________

                    (наименование банковской организации)

_________________________________________________________________________

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

Заявление принято "__" __________ 20__ года N _________________

Подпись специалиста __________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______     _____________________________      ______________________ "

(дата)      (фамилия, инициалы заявителя)         (подпись заявителя)