Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента социальной
защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 17 декабря 2012 г. N 808

"Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
участникам ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС и членам их семей"

                                      В Министерство Российской Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

     даю   согласие   в    соответствии со статьей 9  Федерального закона

от       27 июля    2006 г. N 152-ФЗ "О      персональных   данных"    на

автоматизированную,    а   также без использования средств автоматизации,

обработку    и    использование моих   персональных данных,  содержащихся

в настоящем   заявлении, с   целью организации учета выдачи удостоверения

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                      документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение участника   ликвидации   последствий  катастрофы на

Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________________

                             (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5. Документы  (их реквизиты),  являющиеся   основанием для    выдачи

удостоверения    участника    ликвидации    последствий   катастрофы   на

Чернобыльской АЭС: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об   ответственности   за  достоверность   представленных   сведений

предупрежден  (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до

истечения   сроков хранения   соответствующей информации или  документов,

содержащих    указанную    информацию,   определяемых   в    соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     Отзыв заявления   осуществляется в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

_________________________________

(Ф.И.О.)                             "__" __________ 20__ г.

                                                      __________

                                                       (подпись).