Приложение N 8. Заключение государственной экспертизы условий труда

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и занятости населения Костромской области
государственной услуги по проведению государственной
экспертизы условий труда, утвержденному приказом
департамента по труду по труду и занятости населения
Костромской области
от 22 ноября 2012 г. N 211

                                                                    Форма

     Департамент по труду и занятости населения Костромской области

                              Заключение N ____

                государственной экспертизы условий труда

       Экспертиза фактических условий труда работников в период,

  непосредственно предшествовавший несчастному случаю на производстве

на (в) __________________________________________________________________

          (указывается наименование организации, цеха, участка)

г. Кострома                                      "___" _________ 20___ г.

     Специалист-эксперт отдела  по охране  и условиям труда и социального

партнерства    департамента    по    труду    и    занятости    населения

Костромской области:

1. Рассмотрел  представленные  заявителем  документы (указывается  полный

перечень документов).

2. На основании государственной экспертизы условий  труда, проведенной по

представленным документам установлено:

2.1. Дата и время несчастного случая: ____________________;

2.2. Организация (работодатель), работником  которой  является  (являлся)

пострадавший: ___________________________________________________________

2.3. Наименование структурного подразделения: ___________________________

________________________________________________________________________;

2.4. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _________________________________________________;

пол (мужской, женский) _________________________________________________;

дата рождения __________________________________________________________;

профессия (должность) __________________________________________________;

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

в том числе в данной организации _______________________________________;

2.5. Краткие обстоятельства и последствия несчастного случая ____________

________________________________________________________________________;

2.6. причины несчастного случая _________________________________________

________________________________________________________________________;

2.7. заключение специалистов органов надзора и контроля _________________

________________________________________________________________________;

2.8. характер труда пострадавшего _______________________________________

________________________________________________________________________;

2.9. особые условия труда, вредные и опасные производственные факторы:

________________________________________________________________________;

2.10. Тарифно-квалификационная     характеристика    по    общеотраслевым

профессиям рабочих:

3. Настоящее Заключение дано в связи с запросом _________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

о проведении  государственной  экспертизы  о  характере  и условиях труда

работника, предшествовавших несчастному случаю, в отношении _____________

_________________________________________________________________________

                     (должность и ФИО пострадавшего)

о том, что:

Пострадавший выполнял работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (дается в соответствии с Общероссийским классификатором профессий

        рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР)

                (принят постановлением Госстандарта РФ

               от 26 декабря 1994 г. N 367) ОК 016 - 94)

                (если пострадавший выполнял работы по

                  несколько профессиям указываются все)

4. Характеристика работ.

Должен знать: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примеры работ: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается Единый тарифно-квалификационный справочник работ

          и профессий рабочих на основании которого приведены

                        характеристики работ)

5. Результаты аттестации рабочего места по условиям труда: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Анализ  данных  по  экспертизе (устанавливается  соответствие  условий

труда государственным  нормативным требованиям  охраны труда, в том числе

стандартам   безопасности  труда,  а  также  требованиям  охраны   труда,

установленным правилами и инструкциями по охране труда)

7. Выводы 3:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

Специалист-эксперт ___________________   ________________________________

                     (подпись)                      (Ф.И.О)

Директор департамента ________________   ________________________________

                          (подпись)                 (Ф.И.О.)

3 При  заведомо  ложном  заключении  или  показании  эксперта,  показании

специалиста в суде  либо при производстве предварительного  расследования

эксперт несет уголовную ответственность в рамках статьи 307 УК РФ.