Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и занятости населения Костромской области
государственной услуги по проведению государственной
экспертизы условий труда, утвержденному приказом
департамента по труду по труду и занятости населения
Костромской области
от 22 ноября 2012 г. N 211

На бланке организации                     Директору департамента по труду

                                                    и занятости населения

                                                      Костромской области

                                      ___________________________________

                                                     Ф.И.О.

                               Заявление

_________________________________________________________________________

            (для юридического лица - полное наименование,

   адрес местонахождения, контактный телефон, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

          (для физических лиц, ИП - фамилия, имя, отчество,

 адрес места жительства контактный телефон, адрес электронной почты

Прошу   провести  государственную   экспертизу  условий  труда   (указать

конкретный вид экспертизы) ______________________________________________

_________________________________________________ и дать Ваше заключение.

Приложение: (прилагаются документы,  в зависимости  от вида экспертизы, в

соответствии с приложением N 4, N 5, N 6 Административного регламента):

1. ___________________________ - на ___ л. в ___ экз.;

2. ___________________________ - на ___ л. в ___ экз.;

3. ___________________________ - на ___ л. в ___ экз.;

4. ___________________________ - на ___ л. в ___ экз.;

5. ___________________________ - на ___ л. в ___ экз.;

6. ___________________________ - на ___ л. в ___ экз.;

7. ___________________________ - на ___ л. в ___ экз.;

___________________   ___________________________________________________

     (подпись)                  (расшифровка подписи заявителя)

  (для юридических лиц - указать должность заявителя, заверить печатью)

                                              "____" ____________ 20___г.