Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

"Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных
товаров гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               Адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение

 продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации

               вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия ________________________, N ______________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

СНИЛС _______________________ ИНН __________________________________

в соответствии с Законом Российской федерации от 15 мая 1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу назначить мне

ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных

товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - компенсация) по категории ______

_________________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

                         организацию федеральной почтовой связи;

                         кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты __________________

_________________________________________________________________________

в отделении N _______ филиала N _____ банка ____________________________

                    (наименование банковской организации)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или до