Приложение N 2. Заявление о выдаче специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 29 июня 2016 г. N 454 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Оформление и выдача
специального удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

(с изменениями от 29 июня 2016 г.)

                                                 В департамент по труду и

                                              социальной защите населения

                                                      Костромской области

                                              от ________________________

                                              __________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче специального удостоверения единого образца гражданам,

         подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

                          на Чернобыльской АЭС

Я, ______________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

   (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     прошу  рассмотреть  вопрос  о  выдаче мне специального удостоверения

единого  образца  гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

Уведомление о  выдаче  удостоверения  прошу  выслать/не высылать  (нужное

подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.

"___" ______________ 201_ г.   Подпись заявителя ________________________

Даю согласие

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа социальной защиты населения,

              опеки и попечительства Костромской области)

на    обработку  содержащихся   в   настоящем   заявлении    персональных

данных,  то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

_________________     _________________________________________________

      (дата)          (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

______________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 201_ г. Подпись специалиста ________