Приложение N 3. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
"Назначение государственной социальной
помощи в Костромской области
реабилитированным лицам"

                                      В территориальный отдел

                                      социальной защиты населения,

                                      опеки и попечительства

                                      по _________________ муниципальному

                                      району (городскому округу)

                                      от ________________________________

                                      место жительства (место пребывания,

                                                 фактического проживания)

                               Заявление

           о назначении государственной социальной помощи

Я _______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

статус лица, имеющего право на получение ________________________________

                                          (реабилитированные лица, лица,

                      признанные пострадавшими от политических репрессий)

прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде ____________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид документа, удостоверяющего личность: _______________________________,

серия и номер документа _________________________________________________

кем выдан документ, дата его выдачи _____________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

                 регистрацию по месту жительства, месту пребывания).

Сведения о месте фактического проживания:

Денежные средства прошу перечислить  через  (нужное подчеркнуть) почтовую

организацию/ кредитное учреждение _______________________________________

(наименование банковской организации)

Сведения о реквизитах счета для перечисления выплаты:

Лицевой счет N __________________________________________________________

Обязуюсь  извещать  ОГКУ  "Центр  социальных выплат" обо всех изменениях,

влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер  социальной

поддержки, в течение 5 дней.

Я проинформирован(а), что при представлении мною  неверных  сведений  для

назначения государственной социальной помощи я буду обязан(а)  возместить

незаконно полученные денежные суммы.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных.

Дата __________________ Подпись ________________

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

Заявление принял _______________________ ___________________