Приложение N 3. Заявление о назначении компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 8 апреля 2016 г. N 251 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение
ежемесячной компенсации семьям
за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 10 октября 2012 г.,
1 июля 2013 г., 8 апреля 2016 г.)

                                     В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания):

                                     ____________________________________

                                     Адрес места фактического проживания:

                                     ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении компенсации семьям за потерю кормильца,

             участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы

                          на Чернобыльской АЭС

     Я, ________________________________________________________________,

                          (Фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: вид _________ серия ________ N _______

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

прошу назначить мне ежемесячную компенсацию семьям за потерю   кормильца,

участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на   Чернобыльской АЭС

(далее - компенсация), по категории _____________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в  соответствии   с Законом   Российской   Федерации от  15 мая 1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _______ филиала N __________ банка ________________________

               (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _____________ дата ____________________ _____________ выдан _______________________________ _____________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________ ____________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, ____________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "__" ____________ 20___ г. ___________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

"___" _________________ 20____ г.    Подпись заявителя __________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

________________ __________________________________ _____________________

     (дата)         (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Заявление принято "___" _________________ 20__ года       N _____________

Подпись специалиста _____________________