Приложение N 5. Расписка о приеме заявления и документов

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 23 декабря 2016 г. N 880 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение ежегодной
компенсации за вред, нанесенный здоровью
вследствие Чернобыльской катастрофы"

(с изменениями от 23 декабря 2016 г.)

                                          _______________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                                                    адрес

                Расписка о приеме заявления и документов

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, который осуществил прием документов,

                       поступивших от заявителя)

сообщает, что Ваше заявление о __________________________________________

с документами:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

Зарегистрировано при поступлении за N ______________ от ______________ г.

Контактный телефон ___________________________________

Специалист, принявший документы  ________________  ______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)