Приложение N 3. Заявление о назначении ежегодной компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 23 декабря 2016 г. N 880 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение ежегодной
компенсации за вред, нанесенный здоровью
вследствие Чернобыльской катастрофы"

(с изменениями от 23 декабря 2016 г.)

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                             (адрес места жительства)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежегодной компенсации за вред,

              нанесенный здоровью вследствие Чернобыльской

                               катастрофы

Я, ______________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _______________________________, N _______________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

прошу назначить мне ежегодную компенсацию по категории __________________

_________________________________________________________________________

        (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации   от 15 мая  1991 года

N 1244-1  "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Обязуюсь    сообщать    в  течение  14 дней  с  момента  наступления

обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты компенсации (в том числе в

случае снятие с регистрационного учета по месту жительства

(фактического проживания).

     Уведомление  о  включении  в  список  получателей  компенсации прошу

выслать/ не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ______________ филиала N _______________ банка ____________

                              (наименование банковской организации)

     для перечисления компенсации.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
	Документ, удостоверяющий личность:			вид
	серия, номер			дата выдачи
	выдан
	Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"__" ______________ 20__ г.        Подпись заявителя ____________________

     Даю    согласие    на   обработку,  то  есть  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение содержащихся в настоящем заявлении персональных данных.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

________________  ________________________________  _____________________

      (дата)        Фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Заявление принято   "__" ___________ 20__ года N ________________________

Подпись специалиста  ____________________________________________________

                                (подпись, расшифровка подписи)