Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги по назначению мер
социальной поддержки многодетным семьям
в виде социальных выплат, ежегодной, ежемесячной
частичной денежной компенсации и единовременных
пособий в Костромской области

                                  В филиал ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                       по _______________________________

                                муниципальному району (городскому округу)

                                       от _______________________________

                                          _______________________________

                                     место жительства: __________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                              Заявление

  Прошу предоставить моей семье как многодетной следующие меры социальной

поддержки в виде: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

_________________________________________________________________________

                              номер счета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь   извещать  филиал  (клиентскую   службу)  ОГУ  "ЦСВ"  обо  всех

обстоятельствах,    влекущих   за  собой   изменение   в   назначении   и

предоставлении  мер  социальной   поддержки,  в  течение  месяца  со  дня

наступления данных обстоятельств.

Уведомление о назначении мер социальной  поддержки/об отказе в назначении

мер  социальной  поддержки/о необходимости  возврата излишне  выплаченных

средств прошу выслать по адресу: ________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид __________________ серия, номер ___________ дата выдачи _____________________ выдан _________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) _______________________________________________ ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ___________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата _____________ Подпись ______________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их

Согласие на обработку персональных данных членов семьи __________ (шт.)

прилагаю.

__________ _____________________________    ________________

(дата)      (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "____" __________ 20__ г.

Подпись специалиста _____________________