Приложение N 8. Справка

Приложение N 8

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление справок в администрации

городского округа г. Шарья"

           /-----------\

           |    Герб   |

           | городского|

           |   округа  |

           |город Шарья|

           \-----------/

           АДМИНИСТРАЦИЯ

         ГОРОДСКОГО ОКРУГА

           ГОРОД ШАРЬЯ

   157500, Костромская область,

   г. Шарья, ул. Октябрьская, 21,

      тел.: (49449) 5-89-40

      факс.: (49449) 5-89-32

  e-mail: adm-sharya@yandex.ru

      http://adm-sharya.ru

         ОКПО 04030958

      ОГРН 1024402034095

  ИНН 4407002295 / КПП 440701001

  от "___"___________201_г. N __________

      на N ____ от ________ 201_г.

                                    Справка.

Настоящая справка дана __________________________________________________

________________________________________________________________________,

        ( Ф.И.О. обратившейся за справкой полностью, год рождения)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

для представления в ГУ УПФРФ по г. Шарье и Шарьинскому району в том, что

на момент смерти ________________________________________________________

                  (родственные отношения, Ф.И.О. умершего)

проживал(а) совместно по адресу: ________________________________________

и находилась(ся) на его иждивении.

Справка выдана на основании:

1. председателя уличного комитета, иных уполномоченных лиц (старост)

2. домовые или похозяйственные книги

3. справка о доходах членов семьи

4. акт обследования

Зав. общим отделом администрации

городского округа город Шарья                            Е.Ю. Четверикова