Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом социальной защиты
населения, опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение
ежегодной компенсации детям,
потерявшим кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС"

                                  В филиал ОКГУ "Центр социальных выплат"

                                  от_____________________________________

                                  место постоянного жительства

                                  _______________________________________

                                       (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца,

 участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Я, ______________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия __________________________, N ____________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                        (кем, когда)

прошу назначить мне ежегодную компенсацию по категории:

_________________________________________________________________________

          (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

С размером, порядком назначения ежегодной  компенсации детям,  потерявшим

кормильца,   участвовавшего   в  ликвидации   последствий  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС ознакомлен (а). Выплату прошу перечислять через (нужное

подчеркнуть):   организацию   федеральной   почтовой   связи;   кредитную

организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N __________ филиала N ________ банка _______________________

                   (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

Даю  согласие   на   обработку   содержащихся   в   настоящем   заявлении

персональных  данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______ _______________________________ __________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ года N __________________

Подпись специалиста ___________________