Приложение N 3. Заявление о назначении лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию, ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
"Назначение лицам, не подлежащим обязательному
социальному страхованию, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком"

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от________________________________________

                               Адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               Адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию,

                 ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Я,_______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу:___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид___________________________________

серия_______________________________, N__________________________________

выдан____________________________________________________________________

                           (кем, когда)

прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка_______________________

                                             (ФИО ребенка, год рождения)

в  соответствии   с   Федеральным   законом   от   19.05.95  N 81-фз   "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

                         организацию федеральной почтовой связи;

                         кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N_________филиала N________банка_____________________________

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______ _______________________________ ___________________

(дата)   (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ года N __________________

Подпись специалиста ___________________