Приложение N 5. Расписка о приеме заявления и документов

Приложение N 5

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение ежегодной
компенсации за вред, нанесенный здоровью
вследствие Чернобыльской катастрофы"

                                    _____________________________________

                                                    (ФИО)

                                    _____________________________________

                                                    адрес

                                 Расписка

                    о приеме заявления и документов

_________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа социальной защиты населения,

                опеки и попечительства Костромской области)

сообщает Вам, что ваше заявление о ______________________________________

с документами:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

Зарегистрировано при поступлении за N __________ от ___________ г.

Контактный телефон ______________________________

Руководитель ______________ ____________________