Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 20 июня 2011 г. N 272 "О реализации постановления администрации Костромской области от 07.05.2009 N 206-а"
- Приложение. Порядок возмещения стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, специализированным службам по вопросам похоронного дела и выплаты социального пособия на погребение в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности в соответствии с настоящим приказом)
- Приложение. Заявление
Приложение. Заявление
Приложение
к Порядку
В территориальный орган социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области
________________________________________
(город, район)
от _____________________________________
________________________________________
место постоянного жительства
(место временного пребывания):
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение умершего ______
___________________________________________________________, проживавшего
(указать степень родства, если родственник, Ф.И.О.)
по адресу: ______________________________________________________________
дата смерти _________, ________ актовая запись ________, дата погребения
Сообщаю, что умерший на день смерти не подлежал обязательному
медицинскому страхованию на случай на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством и не являлся пенсионером, а также подтверждаю,
что погребение осуществлялось мною за счет собственных средств.
Паспортные данные получателя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
__________ _________________
К заявлению приложены следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
Социальное пособие на погребение прошу перечислить в _______________
_________________________________________________, на счет N ____________
(наименование кредитной организации)
отправить через предприятие связи N _______ по адресу: __________________
_____________________________, или ______________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен на обработку моих персональных данных в
территориальном органе социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области ______________________________________
на период выплаты социального пособия на погребение.
Дата ________________ Подпись заявителя ____________
Ф.И.О. специалиста территориального органа ______________________________
Должность_____________________________________ Контактный телефон _______