Приложение N 9. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 20 января 2015 г. N 17 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по назначению единовременной денежной
выплаты на строительство или приобретение
жилого помещения ветеранам, инвалидам и
семьям, имеющим детей-инвалидов, в Костромской
области за счет средств федерального бюджета
(с изменениями
от 20 января 2015 г.)

                                             В  областное  государственное

                                                      казенное учреждение

                                                "Центр социальных выплат"

                                            от___________________________

                                            _____________________________

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            телефон______________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

от  8 июля  2008 года  N 224-а  "О  форме  и  порядке предоставления меры

социальной       поддержки      по      обеспечению    жильем  ветеранов,

инвалидов       и       семей,       имеющих       детей-инвалидов,     в

Костромской  области"  прошу  предоставить  мне  единовременную  денежную

выплату  на  строительство  или  приобретение  жилого  помещения  за счет

средств федерального бюджета как_________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (категория гражданина)

     Документ,  удостоверяющий  личность  (серия,  номер, кем выдан, дата

выдачи),

     СНИЛС_______________________________________________________________

       ИНН_______________________________________________________________

     (СНИЛС   и  ИНН  заполняются  при  согласии  на  запрос  необходимых

документов по каналам межведомственного взаимодействия)

     Прошу  перечислить  единовременную денежную выплату на строительство

или приобретение жилого помещения на расчетный счет N____________________

     в___________________________________________________________________

                               (наименование банка)

     С   условиями  предоставления  единовременной  денежной  выплаты  на

строительство    или   приобретение  жилого  помещения  за  счет  средств

федерального бюджета ознакомлен (а)

_____________________________________ __________________

           (Ф.И.О.)                        (подпись)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Представитель заявителя: _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер __________ дата выдачи __________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________ _______________________________________________________ СНИЛС ___________________ ИНН _________________________ (СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по каналам межведомственного взаимодействия) Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата _________________

Подпись ______________

     Даю согласие   на   обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных  данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку  персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

___________   __________________________________   ______________________

  (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Подпись специалиста ____________________     ________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

От ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

Подпись специалиста _______________

Телефон для справок _______________