Приложение N 2. Заявление о выдаче специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 2

к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Оформление и выдача
специального удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от _______________________________________

                               проживающего по адресу: __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче специального удостоверения единого образца

  гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

                        на Чернобыльской АЭС

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу рассмотреть вопрос о выдаче мне  специального удостоверения единого

образца   гражданам,   подвергшимся   воздействию   радиации   вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Законный представитель (доверенное лицо):

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

Уведомление  о  выдаче  удостоверения  прошу  выслать/не высылать (нужное

подчеркнуть) по адресу: _________________________________________________

"___" ________ 201__ г. Подпись заявителя _________

Даю согласие ____________________________________________________________

             (наименование территориального органа социальной защиты

               населения, опеки и попечительства Костромской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

______________ _____________________________    _______________

    (дата)      (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________

Дата приема заявления: "__" ________ 201_ г. Подпись специалиста ________