Приложение 1. Форма заявки на участие в государственно-общественной экспертизе модульных образовательных программ (образовательных модулей) в сфере повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования

Приложение 1
к Положению
о государственно-общественной экспертизе
образовательных модульных программ
(образовательных модулей) повышения
квалификации и профессиональной
переподготовки работников образования
Костромской области

Форма заявки
на участие в государственно-общественной экспертизе модульных образовательных программ (образовательных модулей) в сфере повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования

1. Сведения об участнике (участниках) экспертизы (Ф.И.О. разработчика (ков), полное название образовательной организации, название структуры образовательной организации);

2. Номинация.

3. Категория слушателей.

4. Название программы.

5. Объем часов.

6. Дата представления программы на экспертизу.

7. Анкетные данные заявителя, подпись руководителя, печать образовательной организации.

7.1. Анкета заявителя - образовательной организации:

1.	Наименование образовательной организации (полное и сокращенное.)
2.	Дата, место и орган регистрации организации.
3.	Юридические реквизиты (адрес, телефон, факс)
4.	Срок действия лицензии на оказание образовательных услуг
5.	Фактический адрес образовательной организации (адрес, телефон, факс, электронная почта.)
6.	Фамилия, имя, отчество руководителя организации.
7.	Организационно-правовая форма образовательной организации.
8.	Основные области деятельности заявителя в системе дополнительного профессионального образования.
9.	Информация о реализации этой программы в предыдущие годы, в т. ч. по грантам.
10.	Автор(ы) программы (ФИО, должность, учёная степень, научные звания и т.д.).