Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
губернатора
Костромской области
от 1 ноября 2013 г. N 213

(форма)

    В ___________________________________________________________________

   (указывается наименование государственного органа Костромской области)

                                  Справка

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

        супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя

               областного государственного учреждения <1>

    Я, __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю  сведения  о  доходах  за  отчетный  период  с 1 января 20__г. по

31 декабря 20__г. моей  (моего)  (супруги  (супруга),  несовершеннолетней

дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

        (основное место работы или службы, занимаемая должность,

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе,  о вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах

имущественного  характера   по  состоянию  на  конец   отчетного  периода

(на отчетную дату).

--------------------------------

<1> Сведения представляются  отдельно на супруга  (супругу)  и на каждого

из несовершеннолетних  детей  руководителя  государственного  учреждения,

который представляет сведения.

                    Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2>
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход по основному месту работы
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)
8.	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

<1> Указываются  доходы   (включая  пенсии,   пособия  и   иные  выплаты)

за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Банка России на дату получения дохода.

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

                        2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1.	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.  или   наименование),

в собственности  которых находится  имущество; для  долевой собственности

указывается     доля    руководителя     государственного     учреждения,

представляющего сведения.

<2> Указывается вид  земельного участка  (пая, доли):  под индивидуальное

жилищное   строительство,   дачный,  садовый,   приусадебный,   огородный

и другие.

                       2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.  или   наименование),

в собственности  которых находится  имущество; для долевой  собственности

указывается     доля    руководителя     государственного     учреждения,

представляющего сведения.

         Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

           на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или другой кредитной организации	Вид и валюта счёта <1>	Дата открытия счёта	Номер счёта	Остаток на счете <2>
1.
2.
3.
4.
5.

--------------------------------

<1> Указываются  вид  счета   (депозитный,  текущий,  расчетный,  ссудный

и другие) и валюта счета.

<2> Остаток  на  счете   указывается  по  состоянию   на  отчетную  дату.

Для счетов  в иностранной  валюте остаток  указывается  в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставной капитал <2> (рублей)	Доля участия <3>	Основания участия <4>
1.
2.
3.
4.
5.
6.

--------------------------------

<1> Указываются   полное   или   сокращенное   официальное   наименование

организации и ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью,  товарищество, производственный

кооператив и другие).

<2> Уставный  капитал   указывается  согласно   учредительным  документам

организации  по состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных  в иностранной валюте,  уставный капитал указывается  в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля  участия   выражается   в  процентах   от  уставного   капитала.

Для  акционерных   обществ   указываются   также  номинальная   стоимость

и количество акций.

<4> Указываются  основание   приобретения  доли   участия  (учредительный

договор, приватизация,  покупка, мена,  дарение, наследование  и другие),

а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                         4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей) <2>	Общее количество	Общая стоимость (рублей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах": суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия  в коммерческих организациях

(рублей), __________________________________________________.

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),

за исключением  акций, указанных  в подразделе 4.1  "Акции и иное участие

в коммерческих организациях".

<2> Указывается  общая   стоимость  ценных  бумаг   данного  вида  исходя

из  стоимости  их  приобретения  (а если  ее  нельзя  определить - исходя

из рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

      Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основания пользования <4>	Место нахождения	Площадь
1.
2.
3.
4.

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества  (земельный участок, жилой дом,

дача и другие).

<3> Указываются  вид  пользования   (аренда,  безвозмездное   пользование

и другие) и сроки пользования.

<4> Указываются    основание     пользования    (договор,     фактическое

предоставление   и   другие),    а   также   реквизиты    (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

                      5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства (рублей) <2>	Кредитор (должник) <3>	Основания возникновения <4>	Сумма обязательства <5>	Условия обязательства <6>
1.
2.
3.
4.

<1> Указываются  имеющиеся   на  отчетную   дату  срочные   обязательства

финансового характера на сумму,  превышающую уровень  20 процентов дохода

за  отчетный  период,  за исключением  обязательств,  составляющих  менее

100 тыс. рублей.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая  сторона обязательства:  кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения  обязательства (договор, передача

денег  или   имущества  и  другие),  а  также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

<5> Указывается  сумма  основного  обязательства  (без суммы  процентов).

Для обязательств,  выраженных  в иностранной  валюте,  сумма  указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются  годовая  процентная   ставка  обязательства,  заложенное

в   обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" __________ 20____ г. ______________________________________________

                                   (подпись лица, руководителя

                                   государственного учреждения)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)