Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
губернатора
Костромской области
от 1 ноября 2013 г. N 213

(форма)

    В ___________________________________________________________________

   (указывается наименование государственного органа Костромской области)

                                 Справка

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

         супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина,

             претендующего на замещение должности руководителя

                областного государственного учреждения <1>

    Я, __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

                        (основное место работы,

________________________________________________________________________,

       в случае отсутствия основного места работы - род занятий)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                  (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю   сведения   о   доходах   моей   (моего)   (супруги   (супруга),

несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного характера.

--------------------------------

<1> Сведения  представляются отдельно  на супруга (супругу)  и на каждого

из несовершеннолетних  детей лица,  поступающего  на работу  на должность

руководителя государственного учреждения, представляющего сведения.

                    Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2>
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход по основному месту работы
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)
8.	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

<1> Указываются  доходы   (включая  пенсии,   пособия  и   иные  выплаты)

за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Банка России на дату получения дохода.

                    Раздел 2. Сведения об имуществе

                       2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1.	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.  или   наименование),

в собственности  которых находится  имущество; для долевой  собственности

указывается доля лица,  поступающего на работу  на должность руководителя

государственного учреждения, представляющего сведения.

<2> Указывается  вид земельного участка  (пая, доли):  под индивидуальное

жилищное   строительство,   дачный,  садовый,   приусадебный,   огородный

и другое.

                     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.  или   наименование),

в собственности  которых находится  имущество; для долевой  собственности

указывается доля лица,  поступающего на работу  на должность руководителя

государственного учреждения, представляющего сведения.

          Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

            на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или другой кредитной организации	Вид и валюта счёта <1>	Дата открытия счёта	Номер счёта	Остаток на счете <2>
1.
2.
3.
4.
5.

--------------------------------

<1> Указываются  вид счета  (депозитный,  текущий,  расчетный,  ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток  на  счете   указывается  по  состоянию   на  отчетную  дату.

Для счетов  в иностранной  валюте остаток  указывается  в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

                  Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (рублей)	Доля участия <3>	Основания участия <4>
1.
2.
3.
4.
5.
6.

--------------------------------

<1> Указываются   полное   или   сокращенное   официальное   наименование

организации  и ее  организационно-правовая  форма (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью,  товарищество, производственный

кооператив и другие).

<2> Уставный  капитал   указывается  согласно   учредительным  документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату. Для  уставных  капиталов,

выраженных  в иностранной валюте,  уставный капитал  указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля  участия   выражается   в  процентах   от  уставного   капитала.

Для  акционерных   обществ   указываются  также   номинальная   стоимость

и количество акций.

<4> Указываются  основание   приобретения  доли  участия   (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена,  дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                      4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей) <2>	Общее количество	Общая стоимость (рублей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах": суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия  в коммерческих организациях

(рублей), __________________________________________________.

-------------------