Приложение. Заявление о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды участникам государственной программы Костромской области "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

Приложение
к Порядку
предоставления в 2013 году
дополнительных гарантий
участникам Государственной
программы Костромской области
"Оказание содействия
добровольному переселению
в Костромскую область
соотечественников, проживающих
за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

	Форма В департамент по труду и занятости населения Костромской области
	от _________________________________________
	документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи): ____________________________________________ ____________________________________________
	проживающего (ей) по адресу: _________________ ____________________________________________ ____________________________________________
	телефон: ____________________________________

Заявление
о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды участникам государственной программы Костромской области "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

     В соответствии  с постановлением  администрации  Костромской области

от ____________ N ____ "Об утверждении порядка предоставления в 2013 году

дополнительных гарантий участникам  государственной программы Костромской

области  "Оказание  содействия  добровольному  переселению  в Костромскую

область соотечественников,  проживающих за рубежом,  на 2013 - 2018 годы"

прошу предоставить  мне единовременное  пособие на  потребительские нужды

как   участнику   Государственной   программы   по  оказанию   содействия

добровольному  переселению  в  Российскую   Федерацию  соотечественников,

проживающих за рубежом,  поставленному на учет  на территории Костромской

области после 1 января 2013 года,  имеющему квалификацию,  востребованную

на рынке труда Костромской области.

     Прошу перечислить единовременное пособие на потребительские нужды на

счет N ________________________________________________________, открытый

в _______________________________________________________________________

(указываются реквизиты счета, наименование кредитной организации)

________________________________________________________________.

    С условиями предоставления единовременного пособия на потребительские

нужды ознакомлен(а):

__________              _____________________________ ___________________

  (дата)                (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

     Даю  согласие  на  обработку   содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,    изменение),     использование,

распространение  (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

__________              _____________________________ ___________________

  (дата)                (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Подпись специалиста            _______________ __________________________

                                  (подпись)        (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                                 Расписка

От ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________.

Подпись специалиста ____________________________

Контактный телефон заявителя ___________________