Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
сельскохозяйственным
товаропроизводителям
на возмещение части затрат
на строительство инженерной
инфраструктуры к объектам
молочного скотоводства в 2013 году

(Угловой штамп с наименованием и ИНН получателя субсидии и исходящими реквизитами документа)

Директору департамента агропромышленного комплекса Костромской области _______________________________

                               Заявление

     На  основании   постановления   администрации   Костромской  области

от "___" ________________ 20___ г. N ____ прошу Вас предоставить субсидию

на возмещение  части затрат  на строительство  инженерной  инфраструктуры

к  объектам  молочного  скотоводства   и  перечислить  субсидию  в  сумме

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

на расчетный счет: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (платежные реквизиты получателя субсидии)

Приложение:

(перечень документов)

Главный бухгалтер             _______________ ___________________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)

Руководитель                  _______________ ___________________________

                                 (подпись)        (Фамилия, инициалы)

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

____________ _____________________________ ______________________________

   (дата)    (подпись ответственного лица)           (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (отметка о соответствии или несоответствии документов

                     установленным требованиям)

     Даю свое согласие  на обработку моих  персональных данных,  а именно

на совершение действий,  предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального

закона   от 27 июля   2006 года   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",

со сведениями, представленными мной в данном заявлении *_________________

_________________________________________________________________________

* В случае  если за предоставлением  субсидий  обращается  индивидуальный

предприниматель.