Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
государственной услуги"Назначение
ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне, получившим
суммарную (накопленную) эффективную
дозу облучения, превышающую 25 с3в (бэр)"

                                  В филиал ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                  по_______________________муниципальному

                                  району (городскому округу

                                  _______________________________________

                                  Адрес места жительства (пребывания)

                                  _______________________________________

                                  Адрес места фактического проживания:

                                  _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

Я, ______________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия ____________________________, N __________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

            (кем, когда)

прошу назначить мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  на  приобретение

продовольственных    товаров    гражданам,   подвергшимся   радиационному

воздействию вследствие ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне,

получившим   суммарную   (накопленную)   эффективную   дозу    облучения,

превышающую 25 с3в (бэр) (далее - компенсация) по категории

_________________________________________________________________________

            (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

С размером,  порядком  назначения  ежемесячной  денежной  компенсации  на

приобретение   продовольственных    товаров    гражданам,    подвергшимся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне, получившим суммарную (накопленную) эффективную дозу  облучения,

превышающую 25 с3в (бэр) ознакомлен (а).

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

                       организацию федеральной почтовой связи;

                       кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _______ филиала N ____ банка ______________________________

                             (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом