Приложение N 1. Форма заявки на создание промышленного округа на территории Костромской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 октября 2017 г. - Постановление администрации Костромской области от 16 октября 2017 г. N 374-а

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Порядку
оформления и подачи
заявки на создание
промышленного округа
(с изменениями от 16 октября 2017 г.)

                            Форма заявки

   на создание промышленного округа на территории Костромской области

1. Инициатор создания промышленного округа ______________________________

                                   (исполнительный орган государственной

                                   власти, орган местного самоуправления

                          муниципального образования Костромской области,

_________________________________________________________________________

  организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица,

         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

                              (должность, Ф.И.О.)

действующий на основании ________________________________________________

2. Общие сведения об инициаторе создания промышленного округа

_________________________________________________________________________

      (адрес регистрации по месту жительства, паспортные данные

              (для физического лица),

_________________________________________________________________________

         местонахождение, ОГРН, ИНН/КПП (для юридического лица)

3. Ответственное лицо, назначенное инициатором для контактов

_________________________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., телефон, факс, E-mail)

4. Общие сведения о предполагаемом промышленном округе:

1) форма промышленного округа____________________________________________

2) цель создания промышленного округа

_________________________________________________________________________

3) месторасположение  промышленного  округа  (наименование  муниципальных

образований, описание границ промышленного округа)

_________________________________________________________________________

4) характеристика   территории,   на   которой    планируется    создание

промышленного округа:

размер земельного участка (размер  каждого  земельного  участка  и  общий

размер земельных участков), га __________________________________________

вид права на земельный участок (участки)_________________________________

категория земель и  вид  разрешенного  использования  земельного  участка

(участков) ______________________________________________________________

5) общая  площадь  производственных,  складских,  административно-бытовых

помещений (в том числе свободная площадь), тыс. кв. м

_________________________________________________________________________

5. Перечень инвестиционных проектов, возможных к реализации на территории

промышленного округа, и потенциальных  участников  промышленного  округа,

подтвердивших   инициатору  в  письменной  форме  готовность  реализовать

инвестиционные  проекты  на   территории   предполагаемого   к   созданию

промышленного   округа,   в   том   числе   их  направления  деятельности

(подтверждения прилагаются)

_________________________________________________________________________

6. Сведения о  ресурсах,  необходимых  для  создания  и  функционирования

промышленного округа:

1) ориентировочные показатели по суммарным объемам  инженерных  ресурсов,

предполагаемых к потреблению на объектах промышленного округа (в год):

водопотребление хозяйственно-бытовое, тыс. м куб.________________________

водопотребление производственное, тыс. м куб.____________________________

водоотведение, тыс. м куб._______________________________________________

электропотребление, МВт__________________________________________________

газопотребление, млн. м куб._____________________________________________

2) сведения о наличии трудовых ресурсов в муниципальном  образовании,  на

территории которого   предполагается  создание  промышленного  округа,  и

возможности их привлечения

_________________________________________________________________________

7. Основные   ожидаемые   результаты   от   создания  и  функционирования

промышленного округа:

1) перечень   объектов,  предполагаемых  к  созданию,  реконструкции  или

техническому перевооружению в рамках  создания  промышленного  округа  (с

указанием предполагаемых расходов и источников финансирования):

энергетическая инфраструктура (объекты электроснабжения,  газоснабжения):

_________________________________________________________________________

транспортная инфраструктура (автодороги, автомобильная и железнодорожная

                           инфраструктура)

_________________________________________________________________________

инфраструктура водоснабжения и водоотведения

_________________________________________________________________________

инфраструктура связи ____________________________________________________

объекты производства ____________________________________________________

2) создание рабочих мест ________________________________________________

3) объем реализации продукции,  работ,  услуг  участниками  промышленного

округа (млн. рублей в год)_______________________________________________

4) объем налоговых поступлений от функционирования промышленного округа в

бюджеты разных уровней, в том числе по видам налогов (млн. рублей в  год)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Опись документов, прилагающихся к заявке:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

и т.д.

Должность, подпись, Ф.И.О.

М. п. (при наличии)

"___" _________ 20____ года