Приложение N 6. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 6

к административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги
по лицензированию фармацевтической
деятельности, в том числе в электронном
виде (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти,

государственным академиям наук)

Регистрационный номер: __________________ (заполняется Департаментом здравоохранения)

от "_____"___________ 20_____г. В департамент здравоохранения Костромской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Для юридических лиц
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: индекс ____, _______________________________ (область, район) _____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Документ: _______________________________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___ "___________________ __ г. Бланк: серия ____________N _______________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя)	Выдан: ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс ____, ______________________________ (область, район) _________________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Для индивидуальных предпринимателей
Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: индекс ____, ________________________________ (область, район) _____________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _________________________, корп. _____, д. _____
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Документ: ______________________________________ (наименование документа) Дата выдачи " ___"______ __ г. Бланк: серия ________N ___________________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя	Выдан: __________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Адрес: индекс _______________________________ (область, район) _________________________________________________ (наименование населенного пункта) ул. _______, корп. _____, д. _____
Общие сведения для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________ Бланк: серия ___________ N __________________
Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный пункт_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный киоск____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.
Сведения о наличии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов:
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи "_____"_____________ 20__г. Бланк: серия ___________ N __________________
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Да/Нет Адрес электронной почты:
Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года).
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной пошлины	__________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата "__"__________ ___ г. и N____

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя, постоянно  действующего  исполнительного  органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

         имеющего право действовать от имени юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20___ г. __________________________

М.п.                                    (подпись)