Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление губернатора Костромской области от 7 июня 2013 г. N 98 "Об утверждении административного регламента предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, в том числе в электронном виде (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) и внесении изменений в постановление губернатора Костромской области от 29.06.2012 года N 148"
- Приложение. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, в том числе в электронном виде (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)
- Приложение N 11. Заявление предоставлении сведений о конкретной лицензии из единого реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 11. Заявление предоставлении сведений о конкретной лицензии из единого реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги
по лицензированию фармацевтической
деятельности, в том числе в электронном
виде (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)
|
|
В департамент здравоохранения Костромской области от___________________________________________ (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) |
||
|
Номер: ___________________________________ (заполняется департаментом здравоохранения)
|
от "_____"___________ 20_____г.
|
||
Заявление
предоставлении сведений
о конкретной лицензии из единого реестра лицензий
на осуществление фармацевтической деятельности
Прошу предоставить информацию о конкретной лицензии из единого
реестра лицензий на лицензиата___________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
ИНН _____________________*
ОГРН ______________________*
Юридический адрес или адрес осуществления деятельности
лицензиата* ______________________________________________________________
* данные указать при наличии возможности осуществляющего: ________________
(указать лицензируемый вид деятельности)
Способ получения сведений**_______________________________________
Указать форму получения заявления. (указать нужное)
<**> На бумажном носителе (при личном обращении).
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении.
<**> В форме электронного документа.
Сведения о заявителе:
Адрес:_____________ телефон________ адрес электронной почты _____________
(указывается полный почт