Приложение N 11. Заявление предоставлении сведений о конкретной лицензии из единого реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 11

к административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги
по лицензированию фармацевтической
деятельности, в том числе в электронном
виде (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

	В департамент здравоохранения Костромской области от___________________________________________ (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Номер: ___________________________________ (заполняется департаментом здравоохранения)		от "_____"___________ 20_____г.

                                 Заявление

                        предоставлении сведений

              о конкретной лицензии из единого реестра лицензий 

                 на осуществление фармацевтической деятельности

     Прошу  предоставить  информацию  о  конкретной лицензии из  единого

реестра лицензий на лицензиата___________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________*

ОГРН ______________________*

     Юридический   адрес   или   адрес   осуществления   деятельности

лицензиата* ______________________________________________________________

* данные указать при наличии возможности осуществляющего: ________________

                      (указать лицензируемый вид деятельности)

Способ получения сведений**_______________________________________

Указать форму получения заявления. (указать нужное)

<**> На бумажном носителе (при личном обращении).

<**> На  бумажном  носителе  направить  заказным  почтовым  отправлением с

уведомлением о вручении.

<**> В форме электронного документа.

Сведения о заявителе:

Адрес:_____________ телефон________ адрес электронной почты _____________

                            (указывается полный почтовый адрес заявителя)

Юридическое лицо: _______________________________________________________

                           (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего

               исполнительного органа юридического лица, индивидуального

              предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать

          от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" __________ 20____г. _______________________

М.п. (подпись)

Индивидуальный предприниматель______ ____________________________________

                             (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                      (в случае, если имеется)

                                                             М.п.

Физическое лицо ____________ ____________________________________________

               (подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

"__" __________ 20__ г.