Приложение N 9. Заявление о предоставлении дубликата, копии лицензии

Приложение N 9

к административному регламенту
предоставления департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги
по лицензированию фармацевтической
деятельности, в том числе в электронном
виде (за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

		В департамент здравоохранения Костромской области от_________________________________________ (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Номер: ___________________________________ (заполняется департаментом здравоохранения)	от "_____"___________ 20_____г.

                                 Заявление

                    о предоставлении дубликата, копии лицензии

                             (указать нужное)

      на осуществление ________________________________________________

                          (указать лицензированный вид деятельности)

     Прошу выдать дубликат, копию лицензии N___________________, выданной

(указать нужное) ________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

Сведения о заявителе: ___________________________________________________

                          (юридическое лицо/имя, фамилия, отчество

                         (в случае, если имеется) индивидуального

                                     предпринимателя)

ИНН____________ ОРГН# ___________

Реквизиты документа, подтверждающего  факт уплаты государственной пошлины

за выдачу  дубликата лицензии,  либо иные сведения,  подтверждающие факт

уплаты указанной пошлины: _____________________ от "___"_____ ___ г. N___

                  (наименование органа (организации), выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

          имеющего право действовать от имени юридического лица

                   или индивидуального предпринимателя)

"_____" __________ 20____г.  М.п. _______________

                                    (подпись)