Приложение N 1. Заявление.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 15 июня 2012 г. N 236-а в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 июля 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку

обращения за компенсацией части родительской

платы за содержание ребенка (присмотр и уход за

ребенком) в государственных

и муниципальных образовательных

учреждениях, реализующих основную

общеобразовательную программу дошкольного

образования, и порядку ее выплаты

(с изменениями и дополнениями от 9 декабря 2011 г., 15 июня 2012 г.)

                                В филиал ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                по ______________________________________

                                муниципальному району (городскому округу)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                место жительства (место пребывания):

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                          (нужное подчеркнуть)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  компенсацию  части  родительской  платы на

ребенка (детей) в дошкольном образовательном учреждении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  для  доставки  (отделение  связи,  кредитная организация номер

счета): _________________________________________________________________

     Уведомление  о  назначении  компенсации части родительской платы/ об

отказе    в    назначении    компенсации   части  родительской  платы/  о

необходимости  возврата  излишне  выплаченных  средств  прошу  выслать по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи __________ выдан _____________________________________________ Адрес места жительства ____________________________ ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного ___________________________________________________ представителя или доверенного лица)

     Дата ________________                   Подпись ____________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

________________   _________________________________  ___________________

     (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста        ________________     _________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

От ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ___________________________