Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 14 декабря 2015 г. N 449-а настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к порядку
выплаты единовременного пособия
врачам-специалистам, принятым
на работу в областные государственные
медицинские организации

ФОРМА

                                            В департамент здравоохранения

                                            Костромской области

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                            дата рождения ______________,

                                            проживающего (ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            ____________________________,

                                            телефон _____________________

                                            ИНН _________________________

                                            СНИЛС _______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

прошу  выплатить мне единовременное пособие в размере ___________________

____________(______________________________________________ тысяч) рублей

в  соответствии  с  постановлением  администрации  Костромской области от

26 декабря  2013 года  N 598-а "О порядке выплаты единовременного пособия

врачам-специалистам,  принятым  на  работу  в  областные  государственные

медицинские организации".

     Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Способ доставки _________________________________________________________

                            (почтой или через кредитную организацию)

Реквизиты для доставки __________________________________________________

                            (адрес, кредитная организация, номер счета)

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя и отчество)

даю  согласие  департаменту   здравоохранения   Костромской   области   в

соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27 июля  2007 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях получения единовременного пособия.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

                            _______________ _____________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

                                     "___" ___________________ 20___ года