Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 Образец

              заявления для получения разрешений на выбросы

Бланк или наименование                             Директору департамента

хозяйствующего субъекта                       природных ресурсов и охраны

                                                         окружающей среды

                                                      Костромской области

                                    _____________________________________

                                    (И.О. Фамилия директора департамента)

                                Заявление

 о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду

     Наименование Заявителя _____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                предпринимателя и его паспортные данные)

     Наименование предприятия, отдельной производственной территории: ___

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Государственный регистрационный номер записи  регистрации Заявителя,

подтверждающий   факт    внесения   сведений   о   Заявителе   в   единый

государственный реестр  юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП) ________________

     ОКВЭД ______________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

     Направляем  в  Ваш  адрес  на  рассмотрение   материалы  для  выдачи

разрешения на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

                       (опись представляемых материалов)

     Сведения  о  местонахождении  отдельной(-ых)   производственной(-ых)

площадки(ок): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается

Разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух,

                           с указанием ОКАТО)

________________________   ______________________   _____________________

(должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

                                                                     М.П.