Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

Приложение N 3
к административному регламенту

                                                                Директору

                                          департамента природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                                                          _______________

                                 Заявление

      о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ

               в атмосферный воздух стационарными источниками

Заявитель _______________________________________________________________

                 полное и (если имеется) сокращенное наименование,

          организационно-правовая форма юр. лица фамилия, имя и отчество

                  (если имеется) индивидуального предпринимателя

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

              должность и Ф.И.О. руководителя (полностью) - для юр. лица

Телефоны / факс _________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер

ИНН / КПП _______________________________________________________________

     идентификационный номер налогоплательщика / код постановки на учет

ОКВЭД ___________________________________________________________________

                    код основной экономической деятельности

Специализация ___________________________________________________________

по ОКВЭД Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи

разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

стационарными источниками:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Промплощадки (ОКАТО) ____________________________________________________

место нахождения каждой отдельной производственной территории,

_____________________________________________________________________ для

которой испрашивается разрешение на выбросы (с указанием ОКАТО) Полноту и

достоверность представляемых сведений подтверждаю:

"____" _________ 20__ года ______________________________________________

Ф.И.О., подпись, печать