Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону
Костромской области
"О законодательной инициативе граждан
в Костромской областной Думе"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,    нижеподписавшиеся,  поддерживаем  законодательную  инициативу

граждан Костромской области _____________________________________________

                                        (фамилии, имена, отчества)

по   внесению  в  Костромскую  областную  Думу проекта закона Костромской

области (проекта постановления Костромской областной Думы)

_________________________________________________________________________

                          (наименование проекта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись*
1
2
3
4
_

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   адрес места жительства, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                            подпись* лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                             и дата ее внесения)

     <*>  подписью  гражданина  одновременно  дается согласие Костромской

областной  Думе  на  обработку  в  соответствии  с Федеральным законом от

27 июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" указанных в подписном

листе    его  персональных  данных  с  целью  реализации  законодательной

инициативы  граждан в течение срока с даты внесения проекта в Костромскую

областную    Думу  до  даты  принятия  (отклонения)  проекта  Костромской

областной  Думой  либо возвращения проекта субъекту права законодательной

инициативы.