Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы в аппарате Думы города Костромы

Приложение 4
к решению
Думы города Костромы
от 20 апреля 2010 г. N 53

В Думу города Костромы

                                 Справка

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги

    (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на

                замещение должности муниципальной службы

                     в аппарате Думы города Костромы

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность;

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

сообщаю сведения 2 о доходах моей (моего) _______________________________

_________________________________________________________________________

                 (супруги (супруга), несовершеннолетней

_________________________________________________________________________

                    дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность;

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об  имуществе,  принадлежащем  ей (ему) на праве собственности, о вкладах

в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

_____________________________

1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы в аппарате Думы города Костромы, который представляет сведения.

2 Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности муниципальной службы в аппарате Думы города Костромы (на отчетную дату).

                     Раздел 1. Сведения о доходах 1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

_____________________________

1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности муниципальной службы в аппарате Думы города Костромы.

2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

                        2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки 2:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

_____________________________

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы в аппарате Думы города Костромы, который представляет сведения.

2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

                       2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспорные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

_____________________________

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы в аппарате Думы города Костромы, который представляет сведения.

      Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

                  в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

_____________________________

1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации 1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 2 (руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

_____________________________

1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                         4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого  по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.), __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_____________________________

1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

      Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1

N п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_____________________________

1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                       5.2. Прочие обязательства 1

N п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник) 3	Основание возникновения 4	Сумма обязательства 5 (руб.)	Условия обязательства 6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"____________20__ г.    _____________________________________________

                                (подпись гражданина, претендующего на

                               замещение должности муниципальной службы

                                   в аппарате Думы города Костромы,

                                    который представляет сведения)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_____________________________

1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный минимальный размер оплаты труда, установленный на отчетную дату.

2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.