Приложение N 3. Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 25 апреля 2016 г. N 301 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления департаментом по труду и

социальной защите населения Костромской области

государственной услуги по осуществлению ежегодной

денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным

знаком "Почетный донор России"
(с изменениями от 25 апреля 2016 г.)

                               В департамент по труду и социальной защите

                               населения Костромской области

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                   адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

           об установлении ежегодной денежной выплаты

Я, _____________________________________________________________________,

                    (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: _________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _______________________, N _______________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

Удостоверение о награждении нагрудным знаком (нужное подчеркнуть)

"Почетный донор России", "Почетный донор СССР":

вид ___________________________,

номер ____________________, кем выдан __________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________

прошу установить мне ежегодную денежную выплату по категории ___________

________________________________________________________________________

      (указать категорию лица, имеющего право на денежную выплату)

в соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  20 июля 2012 года

N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи _________________________________;

кредитную организацию ___________________________________________________

                                               наименование

Банковский идентификационный код (БИК) _________________________________,

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________,

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _______ филиала N _______ банка ___________________________

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (Фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______ дата выдачи ___________ выдан _______________________ _______________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ______________________________________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) ___" __________ 20__ г. _____________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

"___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

___________ _______________________________    ___________________

  (дата)    (Фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Заявление принято "____" __________ 20__ года N __________________

Подпись специалиста __________________