Приложение N 9. Отчет медицинского учреждения об использовании путевок на санаторно-курортное лечение (долечивание, реабилитацию) больных нестабильной стенокардией; больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, операции на сердце или магистральных сосудах, больных после радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы, направленных в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Российской Федерации

Информация об изменениях:

Приказом департамента здравоохранения Костромской области от 27 января 2015 г. N 50 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 2 апреля 2014 г. N 240
(с изменениями и дополнениями
от 27 января 2015 г.)

                                Отчет

   областной государственной медицинской организации об использовании

   путевок на санаторно-курортное лечение (долечивание, реабилитацию)

       больных нестабильной стенокардией; больных, перенесших острое

        нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда,

        операции на сердце или магистральных сосудах, больных после

      радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы,

               направленных в санаторно-курортные учреждения,

              расположенные на территории Российской Федерации

                         "___" ______ 201_ года

                          за ________ квартал

            Название областной государственной медицинской организации

     ____________________________________________________________________

     Область _________________________ район ____________________________

     Населенный пункт ___________________________________________________

     Квартал ____________________________ год ___________________________

     1. Оставалось путевок на начало отчетного периода:

     количество __________________ сумма (руб.) _____________________

     2. Получено путевок: количество ___________

     сумма _______________________

     3. Выдано путевок: количество ______ сумма (руб.) ______________

     4. Возвращено путевок: количество ___________

     сумма (руб.) ________________

     5. Оставалось путевок на конец отчетного периода:

     количество __________________ сумма (руб.) _____________________

     6. Выписано всего больных,   которым  показано  лечение  в санатории

(отделении) данного профиля _________________________ (профиль санатория)

     ____________________________________________________________________

                              (количество больных)

     Руководитель

     областной государственной

     медицинской организации ____________________ _______________________

                                  (подпись)               (Ф.И.О.)

     Главный (старший) бухгалтер ________________ _______________________

                                   (подпись)               (Ф.И.О.)

     Отчет представляется раздельно по видам долечивания:

     - после острого инфаркта миокарда;

     - после острого нарушения мозгового кровообращения;

     - после операций на сердце и магистральных сосудах;

     - после пролеченной нестабильной стенокардии;

     - после  радикального   противоопухолевого  лечения  рака   молочной

железы.

            Название областной государственной медицинской организации

     ____________________________________________________________________

     Область _____________________________ район ________________________

     Населенный пункт ___________________________________________________

     Квартал ___________________________ год ____________________________

N п/п	ФИО больного	Дата рождения	Диагноз	Место работы	Дата выдачи путевки	Номер путевки	Дата заезда	Сумма
ИТОГО

     Руководитель

     областной государственной

     медицинской организации _________________ __________________________

                                 (подпись)               (Ф.И.О.)

     Главный (старший) бухгалтер _____________ __________________________

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)