Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к приказу
департамента социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области
от 30 апреля 2014 г. N 200

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом социальной защиты
населения, опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги по направлению
граждан в специализированный жилищный фонд
для социальной защиты отдельных категорий граждан

                                                  В территориальный орган

                                             социальной защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                                             от _________________________

                                             место постоянного жительства

                                             (место временного пребывания)

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                  (нужное подчеркнуть)

                                Заявление

     Прошу предоставить мне жилое помещение в специальном жилом  доме для

одиноких ветеранов Великой Отечественной войны   как участнику    Великой

Отечественной войны, инвалиду   Великой Отечественной     войны,    вдове

погибшего военнослужащего в период Великой Отечественной войны,  ветерана

Великой Отечественной войны (труженик тыла) (нужное подчеркнуть).

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     Перечень документов:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

8. ____________________________________________________________________

     Уведомление  о предоставлении мне  жилого помещения    в специальном

жилом доме/об отказе в предоставлении мне жилого помещения в  специальном

жилом доме прошу выслать по адресу: ___________________________________

_______________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер _________________ дата выдачи ________________________________________________________________ выдан ________________________________________________________________________ Адрес места жительства: ___________________________________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) ____________________________________________

Дата _____________ Подпись ________________

     Даю согласие на обработку    содержащихся в   настоящем    заявлении

персональных данных, то   есть их сбор,    систематизацию,    накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение (в том числе передачу),   обезличивание,    блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует до    даты подачи   заявления об   отзыве настоящего

согласия.

_______ _______________________________ _____________________

 (дата)  (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

Заполняется законным представителем, не являющимся заявителем, документы и информация о котором представляются заявителем для предоставления государственной услуги

Законный представитель ___________________________________ ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя) Паспорт: серия, номер _________________ дата выдачи _________ ______________________________________________________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства: ___________________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя подтверждены: ___________ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя) ______________________________________________________

     Даю согласие на обработку    содержащихся